Segnalaizoni referral

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Modulo di Segnalazioni Referral

NOME INIZIATIVA *

NOME E COGNOME COACH SEGNALANTE *

NOME E COGNOME (M1 / LAU) *

INDIRIZZO EMAIL (M1/LAU) *

INDIRIZZO EVENTUALE SPEDIZIONE(M1/LAU) *

NOME E COGNOME (M2/LAS) *

NOME E COGNOME (M3/LAS)

NOME E COGNOME (M4 /LAS)

PREMIO RICHIESTO *

NOTE

Questo prodotto non è privo di rischi e fornisce nicotina che crea dipendenza. Solo per maggiorenni che altrimenti continuerebbero a fumare o ad usare altri prodotti con nicotina.